Новые возможности терапии уротелиального рака: клинический случай полного ответа на терапию атезолизумабом

Уротелиальный рак (УР) – одна из самых часто встречающихся злокачественных патологий мочевыводящих путей; по распространенности она занимает 7-е место в структуре онкопатологии у мужчин и 17-е место у женщин [1]. Возрастной и гендерный состав пациентов преимущественно включает в себя пациентов старше 55 лет, в основном – мужчин [1]. УР встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 5:1), что связано с большим распространением среди мужчин курения и профессий, связанных с канцерогенными веществами, увеличивающими риск развития заболевания [2]. В течение практически трех десятилетий для пациентов с распространенным УР не было зарегистрировано ни одного препарата для терапии. Долгое время золотым стандартом терапевтического лечения была химиотерапия на основе комбинаций с включением препаратов платины: гемцитабин + цисплатин или гемцитабин + карбоплатин. Однако с появлением современных иммуноонкологических препаратов у больных с УР появился шанс на значительное улучшение исхода при, что немаловажно, хорошей переносимости лечения.

Атезолизумаб – ингибитор PD-L1, первый онкоиммунологический препарат, одобренный для применения у пациентов с местнораспространенным или метастатическим раком мочевого пузыря [3]. Препарат комплексно стимулирует противоопухолевый иммунный ответ, восстанавливает активность T-клеток и усиливает активацию новых иммунных клеток в лимфатических узлах [3]. Результаты многоцентрового международного исследования IMvigor130 (III фаза) показали, что сочетание атезолизумаба и химиотерапии на основе препаратов платины демонстрирует статистически значимое улучшение выживаемости без прогрессирования заболевания. Более того, исследование продемонстрировало, что среди популяции исследования были также и пациенты, показавшие полный ответ на проводимую терапию атезолизумабом [4].

Приводим клинический пример лечения больного уротелиальным раком, которому проводилось комбинированное лечение, включая активную хирургическую тактику и химиотерапевтическое лечение, после чего пациент был включен в международный протокол исследования IMVigor130. Данный клинический случай отражает классическое течение болезни и, что немаловажно, типичный соматический статус у большинства больных. При этом благодаря терапии атезолизумабом нам удалось добиться полного ответа и регрессии заболевания, которая сохраняется и до настоящего момента.

В 2012 году пациент Х., 1936 г.р., обратился с жалобами на макрогематурию по месту жительства, был обследован, в результате чего обнаружена опухоль мочевого пузыря размерами до 3 см. Ему была выполнена первичная трансуртеральная резекция и гистологически был поставлен уротериальный рак G1. Больной был оставлен под динамическое наблюдение. В последующем ему неоднократно проводились ТУР по поводу рецидивов: в мае 2012, в ноябре и апреле 2013. В декабре 2013 с очередным рецидивом заболевания пациент поступил в МНИОИ им. П.А. Герцена.

При обследовании выявлены экзофитные папиллярные образования, по МРТ отмечалась инвазия в мышечной слой стенки. Емкость мочевого пузыря сокращена до 50 мл. По данным обследования (КТ ОГК, ОБП) отдаленных метастазов не наблюдалось.

Была выполнена цистпростатвезикулэктомия с пластикой мочевого пузыря сегментом тонкой кишки. По результатам гистологического исследования подтвердилось, что у пациента неинвазивный высокодифференцированный процесс: УР G1 с мультифокальным ростом, субтотальным поражением мочевого пузыря, без инвазии в мышечную стенку; метастазов опухоли в удаленных лимфоузлах не обнаружено.

После этого больной был оставлен под динамическое наблюдение. Через полгода, 01.06.2014, у больного возник рецидив: по результатам КТ была обнаружена опухоль верхних мочевых путей, в средней группе чашечек, лоханке правой почки размерами 28×18 мм. По данным комплексного обследования (ОСГ, МРТ малого таза, УЗИ, КТ ОБП) другой очаговой патологии выявлено не было. Больному был поставлен диагноз – рак лоханки правой почки III ст. В МНИОИ им. П.А. Герцена было проведено хирургическое лечение: нефруретерэктомия, забрюшинная лимфаденэктомия. В результате гистологии был обнаружен инвазивный низкодифференцированный процесс: уротелиальная карцинома G3 с признаками инвазивного роста, распространением на лоханочно-мочеточниковый сегмент, инвазией клетчатки лоханки почки. Но в то же время в 25 удаленных ЛУ метастазов выявлено не было. Больной был оставлен под динамическое наблюдение. В течение последующих 32 месяцев признаков рецидива или прогрессирования заболевания не наблюдалось.

В марте 2017 года было выявлено прогрессирование опухолевого процесса, а именно были выявлены метастазы в забрюшинных ЛУ (см. рис.1). Был поставлен диагноз: первично-множественный метахронный рак. Рак мочевого пузыря I ст. Состояние после неоднократных ТУР мочевого пузыря. Состояние после хирургического лечения (цистпростатвезикулэктомия с пластикой мочевого пузыря сегментом тонкой кишки). Рак лоханки правой почки III ст. Состояние после хирургического лечения (нефруретерэктомия, забрюшинная лимфаденэктомия). Прогрессирование заболевания (метастазы в ретроперитонеальных лимфатических узлах). При этом у пациента ранее была диагностирована хроническая болезнь почек (ХБП) 3б стадии, ИБС (стенокардия напряжения ФК III), гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., компенсированная на фоне терапии, а также хроническая анемия сочетанного генеза за счет гематурии и железнодефицитных компонентов. Также он перенес в 2007 году аортокоронарное шунтирование.

Результаты КТ от 21.03.2017

Рисунок 1. Результаты КТ от 21.03.2017.

Больному было предложено участвовать в международном клиническом исследовании IMVigor130. Изначально в это исследование включали больных, у которых были противопоказания для назначения цисплатина. Биохимический анализ крови данного больного подтверждал противопоказания для назначения цисплатина: мочевина 22,4 ммоль/л, креатинин 168,3 мкМ/л, скорость клубочковой фильтрации – 33 мл/мин. По результатам КТ от 21.03.2017 были обнаружены таргетные очаги в парааортальных ЛУ – 16 мм, а также нетаргетные очаги – метастазы в ЛУ брюшной полости, забрюшинного пространства.

В результате оценки скрининга больной был включен в исследование, рандомизирован в группу атезолизумаба/плацебо 1200 мг в комбинации с химиотерапией (гемцитабин 1000 мг/м2 в 1 и 8 дни, карбоплатин AUC 4,5 в 1 день). По результатам первого курса терапии у больного отмечалась гематологическая токсичность: снижение лейкоцитов (с 5,3×109/л до 2,3×109/л), гемоглобина (с 91 г/л до 84 г/л), тромбоцитов (74×109/л), а также увеличение уровня креатинина с 198 мкМ/л до 249 мкМ/л. НЯ после первого курса терапии – анемия II степени, тромбоцитопения II степени, нейтропения II степени, а также нефротоксичность I степени, слабость, диспепсия и рвота.

После 2-го курса терапии клиническая ситуация ухудшилась: лейкоциты упали до 1,2×109/л, эритроциты – 2,6×109/л. Показатели гемоглобина составили 68 г/л, тромбоцитов – 24×109/л. Отмечалась гепатотоксичность, нефротоксичность; тромбоцитопения IV степени, анемия III степени, лейкоцитопения III степени, макрогематурия II степени, повышение креатинина II степени, а также гипертермия, в результате чего была отменена химиотерапия. После этого больной стал получать, как выяснилось в дальнейшем, монотерапию атезолизумабом. Через два месяца терапии (13.06.2017) была отмечена стабилизация заболевания (SD), новых очагов выявлено не было. Через 4 месяца сохраняется стабилизация заболевания с уменьшением таргетных очагов на 25% (до 12 мм) (см. рис.2). Через 8 месяцев терапии отмечается полный общий ответ на терапию атезолизумабом: ЛУ уменьшились до нормального размера (7 мм), новых очагов выявлено не было. Через 2 года, по данным КТ от 26.03.2019, сохраняется полная регрессия заболевания и контрольная КТ в мае 2020 года также подтвердила полный ответ на проведенную терапию (см. рис.3 и рис.4).

Результаты КТ от 15.08.2017

Рисунок 2. Результаты КТ от 15.08.2017.

Результаты КТ от 26.03.2019

Рисунок 3. Результаты КТ от 26.03.2019.

Результаты КТ от 06.05.2020

Рисунок 4. Результаты КТ от 06.05.2020.

Всего больной получил 54 курса препаратом атезолизумаб 1200 мг в период начиная с 2017-го года. При этом за время проводимой терапии из НЯ наблюдался только гипотериоз I степени, других нежелательных явлений выявлено не было. В настоящий момент больной продолжает терапию в рамках международного клинического протокола

Метки: нет меток

Комментарии закрыты.